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[掲載依頼者情報]
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必須 氏名
必須 年齢
必須 現住所
必須 電話番号  例:042-400-5715
必須 E-mailアドレス
必須 E-mailアドレス(確認用)
必須 家出人との関係(続柄)
必須 職業
必須 掲載の承諾の有無 掲載する   掲載しない
[家出人情報]
(注) 家出人については、わかる範囲、公開できる範囲で結構ですが、発見の確立を高めるため、出来る限り詳細な情報をご記入ください。
名前  (姓名、旧姓など)
フリガナ
年齢
生年月日 (西暦) 年  月 
性別 男    
家出した時期 (西暦) 年  月 
(概ねも可:
家出時の手段
 (例:車・徒歩・電車など)
所持金
 (現金・クレジットカード等)
資格等
 (運転免許の有無やその他の資格)
パスポート 持っている   持っていない
出身地
 (出生地など、土地鑑がある場所)
家出前の住所
 (家出の寸前に居住していたところ。)
身長  cm (概ねでも可)
体重  kg (概ねでも可)
血液型
職業
 (現勤務先や以前の勤務先)
メガネの有無 ある     ない
(メガネの特徴:
特徴
 (身体的特徴、顔の特徴、キズ・アザなども)
情報
 (これまでの情報。知っていること。)
警察への届出 届出警察署名:

届出年月日:(西暦) 年  月 
その他
 (その他、情報提供者への謝礼の有無など)
写真 顔がはっきり写っているものや全身の写真
ある   ない
 


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